¿QUIEN PAGA MI TRATAMIENTO MEDICO?

medico

Una de las preguntas más frecuentes de los reclamantes, es quién pagará su tratamiento médico.

La respuesta varía dependiendo del tipo de accidente.

A. Accidentes de Vehículo de Motor

En Puerto Rico, en el caso de accidentes de vehículos de motor quien viene obligado a cubrir el tratamiento es la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles comúnmente conocía como la “ACAA”.

La ACAA es una entidad gubernamental creada por ley para atender o mitigar el alto costo que representa para la sociedad el tratamiento médico que genera el gran volumen de accidentes que ocurren en Puerto Rico o los problemas que se crearían si no se les brinda a los envueltos en un accidente tratamiento para sus lesiones. 

La manera más fácil de mirar y entender lo que es la ACAA, es mirarla como un plan médico, donde usted paga una prima anual al comprar el marbete de su vehículo y de tener un accidente se activan las cubiertas de tratamiento.  Al igual que un plan médico que tiene exclusiones, esto es, situaciones donde no se cubrirá ningún tipo de tratamiento, la ACAA también tiene las suyas, como, por ejemplo, cuando no se ha comprado el marbete, cuando el conductor del vehículo de motor estaba bajo estado de embriaguez o sustancias controladas, entre otros eventos.

La ACAA es un sistema que no está basado en culpa, lo que quiere decir que mientras los vehículos envueltos en el accidente hayan pagado la prima al comprar el marbete, los lesionados recibirán tratamiento sin importar quien tuvo la culpa en el accidente.

Claro está, la ACAA, como cualquier plan médico tiene unas limitaciones de cubierta y esto quiere decir, que cuando la ACAA tiene que brindar tratamiento a un lesionado, lo hará dentro de los límites de su cubierta y no tendrá responsabilidad de hacerlo más allá de ello.  Por ejemplo, en el caso de las terapias por fisiatras, un tratamiento bien común cubierto por la ACAA, el máximo de terapias cubiertas es de quince (15).  Quiere decir, que si la persona necesita treinta (30) terapias, la ACAA solo cubrirá quince (15) porque con eso ya cumplió con su obligación de forma total.

La ACAA también limita sus cubiertas, dependiendo de las lesiones que refleja el paciente dejándose llevar por lo que digan los récords médicos.  Esto quiere decir, que si un récord medico no refleja una lesión o la refleja muy tarde en el tratamiento, la ACAA puede concluir que esa lesión no esta relacionada y negar el tratamiento, aunque le deja al lesionado la posibilidad de apelar administrativamente dicha determinación ante su panel de médicos.  Esto nos lleva a lo discutido en LINK.COM sobre la importancia de que los récords médicos estén completos desde el inicio y el efecto adverso que puede tener sobre su salud y su bolsillo.

Hay ocasiones, donde uno o varios de los envueltos en el accidente de vehículo de motor se encontraban en horas laborables en el descargo de sus funciones.  Cuando eso ocurre, se surge la interrogante de quien cubrirá el tratamiento, la ACAA o la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (“CFSE”).  La respuesta a esa interrogante ha cambiado de tiempo en tiempo, dependiendo el acuerdo inter agencial al cual de tiempo en tiempo llegan ambas entidades sobre ese tipo de situación.  En ocasiones los atiende la CFSE y en otras la ACAA.  Lo importante es que independientemente de la entidad que atienda su tratamiento, la mecánica será similar a la discutida para la ACAA en los párrafos anteriores.  Si su accidente de vehículo de motor fue en horas laborables, vaya a LINK.COM para que conozca

Cuando la ACAA cumple con el máximo de sus cubiertas o su determinación de no brindar tratamiento para ciertas lesiones es final, cualquier tratamiento médico que usted necesite queda a su costo, ya sea a través de su plan médico privado o pagándolo de su bolsillo.  Ya en este punto, es importante analizar que tipo de plan privado usted tiene.  

Hay planes médicos privados que le cubrirán ese tratamiento adicional como de costumbre, pero hay otros que ya han incluido ciertas exclusiones de cubierta, donde si el tratamiento está relacionado con un accidente, no cubren bajo el fundamento de que eso es algo cubierto por la ACAA.  Si es exclusión su plan médico privado la tiene, pues la única alternativa que le quedaría sería cubrir usted los gastos del tratamiento adicional de su bolsillo.

Entender como funciona la ACAA y como se maneja el proceso de obtener tratamiento costeado por dicha entidad es importante, de manera que usted pueda maximizar los beneficios de la ACAA y evite quedar en una situación donde sea usted quien tenga que pagar el tratamiento de su bolsillo.

En ocasiones, las pólizas del vehículo culpable, tiene una cubierta de gastos médicos, que, aunque no es el equivalente a una cubierta de plan médico, puede cubrir todo o parte de los gastos en que usted incurra, eso dependerá de lo que diga la póliza.  Es algo que hay que analizar a la luz de la póliza, para saber que gastos son los que finalmente usted tendrá que incurrir de su bolsillo, cuales tendrás que incurrir el seguro del vehículo culpable y cuales se podrán reclamar como daño económico resultante del accidente.

Si tiene duda o necesita asistencia en este tema, llámenos, nuestros abogados le pueden orientar de forma gratuita sobre que usted debe hacer para asegurarse que agota todas las cubiertas de la ACAA que le apliquen y no quede sin cubierta para tratamiento, viéndose afectada su salud física y emocional, el valor de su reclamación, así como la salud de su bolsillo.

B. Caídas

En el caso de las caídas, el tratamiento médico que reciba el lesionado será costeado por éste, ya sea a través de su plan médico o a través de su propio bolsillo. 

Hasta el presente, los planes médicos en Puerto Rico proveen cubierta para este tipo de lesión, a no ser que la caída ocurra en horas de trabajo y mientras el lesionado ejercía sus funciones de trabajo, en cuyo caso le indicarán que el tratamiento tiene que ser cubierto de forma primaria o total por la CFSE y que es a dicha entidad donde debe recurrir.

Si su tratamiento es cubierto por la CFSE, la mecánica es similar a la de la ACAA en el sentido de que ellos cubrirán todos los gastos de su tratamiento hasta el máximo de sus cubiertas y cuando se agoten, pues queda de usted el resto del tratamiento.  Sepa que la CFSE, también tiene exclusiones de cubiertas, bajo las cuales no le brindarían tratamiento alguno por no ser su accidente uno cubierto bajo la póliza de ellos.  Vaya LINK.COM para que conozca como funciona la CFSE y lo que implica para usted si su caso ocurrió durante sus horas de empleo.

Cuando el tratamiento es cubierto por su plan médico, debe estar pendiente a cuáles son sus cubiertas y como funcionan, de forma tal que logre maximizar su tratamiento, ya que una vez agotadas las cubiertas, como lo sería el pago de estudios “MRI” que la mayoría de los planes médicos solo cubre dos (2) por año, será usted quien tenga que cubrir el costo del tratamiento posterior.

Al igual que ocurre con ciertas pólizas de vehículo de motor, las pólizas de propiedad pudieran tener cubierta de gastos médicos o hasta una póliza separada solo para gastos médicos como sucede en Puerto Rico con las escuelas que son propiedad del Departamento de Educación.  Sin embargo, ello no equivale a un plan médico, porque se trata de una póliza de propiedad donde la mecánica de analizar si se cubren o no esos gastos médicos es distinta a la de un plan médico.  

Además, la aseguradora podría decidir cubrir los gastos que usted tenga mientras el tratamiento se lleva a cabo o negarse a hacerlo hasta que entienda que hubo negligencia de su asegurado o cuando recaiga una sentencia.  Eso va a variar de aseguradora en aseguradora y de ajustador a ajustador.  Sepa, que el hecho de que la aseguradora decida cubrir sus gastos médicos no es otra cosa que un acto de buena fe de su parte ya que puede negarse a hacerlo hasta que se establezca la negligencia de su asegurado, y, si decide hacerlo, al pagar esos gastos ello no equivale a decir que está aceptando que su asegurado fue quien causó su accidente.  Incluso, eso no se puede utilizar ni siquiera como evidencia para establecer que el asegurado fue culpable.

Cuando usted agota todas las cubiertas de su plan médico y las del seguro del lugar donde ocurrió el accidente o si ese seguro no le quiere pagar sus gastos, pues usted queda en la posición de pagar de su bolsillo su tratamiento médico y reclamar esos gastos como daños económicos.

Si tiene dudas de como puede proteger su bolsillo de este tipo de gastos que suelen ser costosos y de como maximizar las cubiertas que tenga a su alcance de plan médico o seguro del lugar donde ocurrió su caída, llámenos, que uno de nuestros abogados le orientará gratuitamente.

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